Международная конференция "2-ой Североевропейский Эндовенозный Форум 2019", Рига, Латвия, 16-18 августа 2019г.

С 16 по 18 августа 2019 года в Риге прошёл 2-й Североевропейский Эндовенозный форум. В мероприятии принял активное участие сотрудник Медицинского Инновационного Флебологического Центра, кандидат медицинских наук, ведущий хирург-флеболог Дмитрий Анатольевич Фёдоров.

Хирург-флеболог «МИФЦ» Федоров Д.А. на конференции в Риге

Хирург-флеболог "МИФЦ" Федоров Д.А. на конференции в Риге

 

Программа форума включала большое количество интересных сообщений на тему эндовенозной хирургии.

Карл Хенрик Шелл, флеболог, (Мальмё, Швеция), представил сообщение: «Какие современные методики эндовенозной облитерации и когда использовать их при лечении варикозной болезни».

Карл Хенрик Шелл, флеболог, (Мальмё, Швеция)

Докладывает флеболог Карл Хенрик Шелл (Мальмё, Швеция)

 

В наши дни доминирования эндовенозной хирургии, в контексте появившихся новых нетермальных нетумесцентных методов, логично ставится вопрос: а какую методику лучше использовать в каждом конкретном случае? Доктор Хенрик Шелл представил алгоритм выбора методики при лечении варикозной болезни. Наиболее важные параметры выбора, с точки зрения шведского доктора:

  • Размер вены.
  • Анатомическое расположение.
  • Стадия хронической венозной недостаточности.

Как содержание доклада, так и с его выводы, повод для экспертных дискуссий. Преимущества нетермических методик теряются при более тщательном рассмотрении и анализе результатов, значительно проигрывая термической абляции в универсальности.

Доктор Ульф Торсен Зирау, флеболог, Берлин, Германия, представил сообщение: «Последовательные исследования, проведённые на более на 2250 подкожных стволовых венах в 1250 клинических случаях».

Докладывает Ульф Торсен Зирау (Берлин, Германия)

Докладывает Ульф Торсен Зирау (Берлин, Германия)

 

В докладе доктор Зирау поведал о преимуществах методики клеевой облитерации VenaSeal на основе её применения в своей клинике на протяжении 7 лет. Следующее сообщение доктор Зирау посвятил теме: «3-х летний опыт применения пенной склерооблитерации варикозного расширения вен». Немецкий доктор поведал о преимуществах методики и успешном персональном её применении, в том числе для облитерации варикозных стволов. К сожалению, его позитивный настрой разделят далеко не все специалисты. Неспроста во всём прогрессивном мире, в Европе, США, России, стволовая склеротерапия, уступила место термооблитерации. И это произошло даже не вчера, а много много лет тому назад.

Доктор Инс Удрис, хирург-флеболог, ведущий специалист "Балтийкой клиники вен" (Рига, Латвия), представил интересное сообщение: «4-х летний опыт работы с 1940 Нм диодным лазером и тотальная эндовенозная облитерация».

Доктор Инс Удрис, ведущий специалист Балтийкой клиники вен, (Рига, Латвия)

Докладывает доктор Инс Удрис (Рига, Латвия)

 

Доктор Удрис является одним из пионеров внедрения лазера с длиной волны 1940 Нм в Прибалтике и обладает, возможно, самым большим опытом в мире по применению данной технологии. Последние годы можно назвать, своего рода бумом флебологии во всём мире. Появились новейшие методики, практически, не требующие анестезии. Многие серьёзные специалисты переключили своё, и не только, внимание на нетумесцентные методики (MOCA, Flebogrif, VenaSeal). Механохимия - прекрасная методика. Но, как оказалось, она имеет существенные ограничения своего применения. Клеевая облитерация, даже несмотря на активное коммерческое продвижение, вызывает всё больше вопросов. А старый добрый лазер продолжает оставаться «золотым стандартом» лечения варикозной болезни. Преимущества использования лазера нового поколения очевидны всем, кто лично использовал термооблитерацию вен длиной волны и 1940 Нм и 1470 Нм. Изначально, появление лазера с новой длиной вызвало волну скепсиса и даже некоторого негатива. Особенно, у сторонников методик нетумесцентной анестезии. Да и многие доктора привыкли работать на волне 1470 Нм и их всё устраивало. "Лучшее – враг хорошего, и зачем переделывать то, что и так работает замечательно" - говорили они. Однако, популярный в своё время одномикронный лазер, уступил позиции полуторамикронному (1470 Нм), и под дружные аплодисменты публики попал на свалку истории. Сегодня вряд ли кто-то будет отстаивать преимущества одномикронного лазера. Доктор из Риги представил неоспоримые преимущества новейших лазеров 1940 Нм в виде сравнительной гистологии венозных стенок, обработанных лазерами 1470 и 1940 Нм на одинаковой энергии (LEED). Использовалась LEED 50 Дж/см. Данной энергии явно недостаточно для адекватной обработки вены полуторамикронным лазером, но 1940 Нм превосходно справился с задачей облитерации вены на тех же параметрах. Данное исследование в совокупности с очевидными преимуществами физики процесса позволяют говорить, что 1940 Нм – это третье поколение эндовенозных лазеров. И новая длина волны обладает неоспоримыми преимуществами. Что же это для доктора и пациента?

  • Высокая эффективность на значительно сниженной энергии.
  • Меньшее количество послеоперационных побочных эффектов (парэстезии, экхимозы) за счёт более слабого проникновения излучения в окружающие вену ткани.
  • Возможность безопасно работать лазером в надфасциальном сегменте вен.

Эти, на первый взгляд, неприметные детали и формируют, отрыв третьего поколения от второго. Который, к слову, ничем не меньше, чем преимущество последнего над одномикронниками (810 и 970 Нм).

Следующее сообщение доктор Удрис посвятил теме: «6-летний опыт одного центра (Балтийской клиники вен) лечения стволового варикоза клеевой облитерацией».  В целом, латвийский доктор за годы использования оценил методику клеевой облитерации положительно. Упомянул также о специфических нюансах процедуры:

  • Асептической воспалительной реакции, встречавшейся в 5 % случаев.
  • Неприемлемый результат при работе с надфасциальными сегментами вен (формирование перманентного тяжа с воспалительной реакцией).
  • Секвестрация, клея с его спонтанным удалением через изъязвления кожи.

Майк Вайтли, профессор, (Лондон, Великобритания), представил сообщение: "Новые техники термической облитерации поверхностных вен с наличием рефлюкса: эндовенозная микроволновая абляция и высокоинтенсивный, фокусированный ультразвук".

Докладывает профессор Майк Вайтли (Лондон, Великобритания)

Докладывает профессор Майк Вайтли (Лондон, Великобритания)

 

В первой части сообщения доктор Вайтли поведал о специфике действия успевшей порядком всем надоесть, но от того не менее эффективной радиочастотной абляции. Вторая часть сообщения была посвящена принципиально новой методике лечения варикозной болезни. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук - принципиально новая методика облитерации вен. Не требуется анестезия, полностью отсутствует инвазивность (нет не только разрезов, но и проколов). Что остаётся конкурирующим методам, разве что тихо доживать свой век в более бюджетном сегменте. Но, остаётся ряд вопросов. Насколько эффективно воздействие фокусированной ультразвуковой волны на варикозную вену? Ведь сосуд, это не мышечный тяж, а тонкостенная трубка, наполненная кровью. Аргументированных доказательств наличия значимого клинического эффекта у методики (клинических наблюдений, результатов гистологии) автором представлено не было.

Евгений Владимирович Шайдаков, профессор, (Санкт-Петербург, Россия), представил сообщение: "Морфологические изменения венозной стенки после радиочастотной абляции". Доктор Шайдаков на основе исследования, подкреплённого данными гистологии, поведал об оптимальных режимах радиочастотной облитерации.

Патриция Иванова, сосудистый хирург, (Рига, Латвия), представила сообщение: "Эндовазальное лечение острого венозного тромбоза, текущие тренды".

Докладывает Патриция Иванова (Рига, Латвия)

Докладывает Патриция Иванова (Рига, Латвия)

 

Лекция посвящена, по большей части, организации помощи пациентам с острым венозным тромбозом в Латвии, и конкретно, в Риге. Тем не менее, вопрос, затронутый доктором Ивановой, актуален и для других стран. Что лучше, стандартная антикоагулянтная терапия или местный тромболизис. Ответ очевиден. Но расширение показаний для более активной тактики, тромболизиса, лежит в экономической плоскости и значимо зависит от финансовой составляющей. Как катетерный, так и значительно более дорогие методики фармако-механического тромболизиса остаются недоступными для рутинного использования. И ответ банален: цена вопроса.

Алексей Сергеевич Панков, рентгенэндоваскулярный хирург, кандидат медицинских наук, (Москва, Россия) представил сообщение: «Действительно ли нам нужен внутрисосудистый ультразвук (IVUS) для стентирования у пациентов с посттромботической болезнью? 2 клинических случая». На примере конкретных клинических ситуаций Алексей Сергеевич продемонстрировал преимущества применения (IVUS) как для определения показаний к венозному стентированию, так и для оценки степени раскрытия стента.

Александра Кушпело, хирург, специалист по лечению трофических язв нижних конечностей, долго не заживающих ран и пролежней в Балтийской клинике вен, (Рига, Латвия), представила сообщение: «Наш опыт и новейшие технологии в лечении трофических язв».

Докладывает Александра Кушпело (Рига, Латвия)

Докладывает Александра Кушпело (Рига, Латвия)

 

Доктор Кушпело поделилась алгоритмами лечения венозных трофических ран, применяемых в собственной практике.

Мартин Малина, профессор, (Лондон, Великобритания), представил сообщение: «Аспекты эндоваскулярного лечения магистральных вен». Доктор Малина раскрыл особенности эндоваскулярного лечения у сложнейшей категории пациентов, с наличием хронической окклюзии полых вен.

Томас Проэстбл, профессор, (Майнц, Германия), представил сообщение: «Тип лазерного волокна или длина волны излучения – что более важно для лазерной абляции?»

Докладывает профессор Томас Проэстбл (Майнц, Германия)

Докладывает профессор Томас Проэстбл (Майнц, Германия)

 

Продемонстрированное доктором Проэстбл ретроспективное исследование пришло к вполне ожидаемым выводам, что эффективность и безопасность лазерной процедуры существенно повышают:

  • Радиальный тип волокна.
  • Более высокая длина волны.

Дэвид Бэкетт, клинический радиолог, (Лондон, Великобритания), представил сообщение: «Лечение синдрома тазового венозного полнокровия – как я это делаю». Британский доктор поделился успешным опытом лечения тазового варикоза.

Прийт Подер, сосудистый хирург, (Таллин, Эстония), представил сообщение: «Флебитическая реакция после закрытия большой или малой подкожной вены при помощи цианокрилата – что мы знаем об этом».

Докладывает Прийт Подер (Таллин, Эстония)

Докладывает Прийт Подер (Таллин, Эстония)

 

Согласно литературным данным, которые привёл доктор Подер после клеевой облитерации такие симптомы, как покраснение кожи, зуд, отёк, болезненность встречаются у 20-25 % пациентов. Как правило, это 7-10 день после процедуры. В отдельных случаях, воспалительная реакция приводит к некрозу и изъязвлению с достаточно тяжёлым течением. Алгоритмы лечения флебитической реакции после цианокрилата до конца не определены. Доктор Подер призвал всех флебологов, использующих клеевую облитерацию обратить внимание на следующее:

  • Пациенты должны знать, что цианокрилатный клей является имплантом.
  • Специалисты должны задуматься над тем, как лечить флебитическую реакцию.
  • Особенно следует учитывать тот факт, что адгезив в вене будет рассасываться длительное время.

Ахмет Барис Дюрукан, профессор, (Исак, Турция), в сообщении: «Рассказ о технологии VariClose для лечения хронической венозной недостаточности» поведал о применении клеевой облитерации в Турции.

Докладывает профессор Ахмет Барис Дюрукан (Исак, Турция)

Докладывает профессор Ахмет Барис Дюрукан (Исак, Турция)

 

Марцис Гединш, сосудистый хирург, (Рига, Латвия), представил сообщение: «Пациент с хронической артериальной окклюзией и хронической венозной недостаточностью: необходимо ли вмешательство?» Вмешательство, безусловно, необходимо. Другой вопрос, как выполнить процедуру не только эффективно, но и безопасно для пациента с артериальной патологией. В этом хорошо помогает радиальный тип эмиссии световода и лазерное излучение с длиной волны 1940 Нм, что делает процедуру максимально деликатной и безопасной. Достигается отличный результат лечения, и процедура эндовенозной лазерной облитерации может и должна выполняться даже у пациентов с артериальной недостаточностью.

Евгений Аркадьевич Илюхин, флеболог, кандидат медицинских наук, член Европейского Венозного Форума, (Санкт-Петербург, Россия), представил сообщение: «Эндовенозная лазерная облитерация – эволюция и ограничения».

Докладывает Евгений Аркадьевич Илюхин (Санкт-Петербург, Россия)

Докладывает Евгений Аркадьевич Илюхин (Санкт-Петербург, Россия)

 

Евгений Аркадьевич в очередной раз поделился собственным взглядом на положение дел в современной флебологии. Доктор Илюхин блестяще представил эволюцию лазерной коагуляции. Но, как и все гениальные личности, немного опередил своё время. Лет так на 5-10, а то и более. Безусловно, будущее за нетумесцентными методиками. Более того, весьма вероятно, что будущее не только флебологии, но и значительной части современной хирургии за вообще не инвазивными технологиями. Вопрос, когда? А что мы имеем сегодня?

Такого разнообразия, какой предоставляется современному доктору в выборе метода лечения варикозной болезни, ранее в истории не было. Но если присмотреться внимательнее, выбор методики для практикующего специалиста не так уж велик. Механохимическая облитерация, являясь прямым наследником стволовой склеротерапии, сохранила её главный недостаток, высокий процент прямого рецидива, реканализации. Ситуацию может изменить использование тумесцентной анестезии, но тогда методика потеряет главную фишку, и станет тумесцентной. Клеевая облитерация с самого момента своего появления вызывает сомнения. Да, вена заклеивается, но нужно ли? Небольшие дефекты твёрдой мозговой оболочки при кровотечении - это одно, когда, по сути, отсутствует какая-либо альтернатива. Склеивание же вены, объём которой достигает 100 мл и более с помощью клея… С целью эксперимента, это было бы интересно, но использовали бы флебологи эту методику у себя, будь они на месте пациентов. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук. Нет слов, возможно, это будущее. Но, в настоящий момент, только теория, громкие заявления и никаких веских доказательств. Хорошие, высокоэффективные методики термооблитерации, обладают ещё одним значимым преимуществом, таким как универсальность. Именно этим качеством славилась только классическая венозная хирургия, доминировавшая в лечении варикозной болезни более ста лет, и вполне заслуженно. И подвинули колосса, даже в его лучших интерпретациях, именно методики термооблитерации. Они сегодня доминируют и совершенствуются, по сути, не имея прямых конкурентов. На самом деле, главный тренд сегодня, по нашему мнению, это использование и модернизация эндовенозной лазерной облитерации, а не что-то ещё. 

Альфред Арвесен, флеболог, (Осло, Норвегия), представил сообщение: "Абляция паром, технология V-Box (пар и радиочастота). Доктор Арвесен поведал о преимуществах приборов 2-го поколения паровой абляции в лечении варикозной болезни.

Докладывает Альфред Арвесен (Осло, Норвегия)

Докладывает Альфред Арвесен (Осло, Норвегия)

 

Филипп Рошон, флеболог, (Лилль, Франция), представил сообщение: «Инновации в ЭВЛК».

Докладывает доктор Филипп Рошон (Лилль, Франция)

Докладывает доктор Филипп Рошон (Лилль, Франция)

 

Доктор Рошон представил современные европейские разработки флебоэкстракторов при лазерной коагуляции. Французский девайс очень интересен наличием синхронизации работы лазерного аппарата с экстрактором, что позволяет задавать необходимый LEED (плотность энергии) в автоматическом режиме коагуляции.

Лазерный генератор с автоматическим экстрактором

Лазерный генератор с автоматическим экстрактором

 

Эта технология несколько упрощает процедуру ЭВЛК для флеболога и будет хорошей помощью, особенно, начинающим специалистам.

Орест Шимечко, флеболог, (Львов, Украина), представил сообщение: «12-ти летний опыт лазерной абляции и клинический случай с ЭВЛК глубокой вены».

Докладывает флеболог Орест Шимечко (Львов, Украина)

Докладывает флеболог Орест Шимечко (Львов, Украина)

 

Доктор Шимечко представил довольно интересный клинический случай лечения пациента с длительным анамнезом трофической венозной язвы. Пациенту были проведены серия процедур лазерной облитерации, эхопенной склеротерапии. Каждое из вмешательства приводило к достаточно быстрому заживлению язвы. Но через несколько лет после вмешательства отмечался рецидив трофической раны. Новые язвы локализовались дистальнее. Последняя процедура наиболее примечательна, так как помимо ЭВЛК перфорантных вен, была проведена лазерная облитерация глубокой вены, задней большеберцовой. Безусловно, смелость и новаторство автора заслуживает, как минимум, внимания. Однако, нужно понимать, что при таком хроническом, рецидивирующем течении заболевания куда проще и безопаснее было подобрать хороший компрессионный трикотаж. В данной ситуации прекрасно справились бы и гольфы. Постоянное использование компрессии, не самое удобное для пациента занятие, но иногда иначе просто никак.

Мастер-классы от ведущих европейских флебологов

Мастер-классы от ведущих европейских флебологов

 

После теоретической части была проведена серия мастер-классов по применению современных методик. Наиболее интересными были процедуры, представленные турецким и латвийским коллегами. Ахмет Барис Дюрукан представил турецкий вариант клеевой облитерации. Девайс был дополнен устройством, препятствующим вытеканию клея в глубокую венозную систему.

Главный специалист «Балтийской клиники вен», сосудистый хирург, флеболог, действительный член Латвийской ассоциации сосудистых хирургов, Латвийского общества хирургов, Латвийского Флебологического Общества, Президент Латвийской ассоциации лечения ран Инс Удрис продемонстрировал технику «тотальной лазерной коагуляции». ЭВЛК варикозных узлов на голени вызвало довольно противоречивые мнения и комментарии специалистов. Но, однозначно, ряд флебологов будет практиковать данную методику.

Федоров Д.А. и Инс Удрис после мастер-класса

Федоров Д.А. и Инс Удрис после мастер-класса