Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Причины, симптомы, диагностика и лечение ТЭЛА.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это серьезное, потенциально опасное для жизни состояние. Тромбоэмболия лёгочной артерии происходит из-за закупорки кровеносных сосудов тромботическими массами в лёгких. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может вызывать такие симптомы, как боль в груди и (или) одышка. Также в отдельных случаях у ТЭЛА может не быть симптомов вовсе, и её трудно обнаружить без специализированного обследования. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии может вызвать коллапс и смерть. ТЭЛА обычно возникает из-за формирования тромбоза в нижней конечности - тромбоза глубоких вен (ТГВ). 

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

 

Своевременное лечение важно и может спасти жизнь. Беременность, различные заболевания и лекарства, неподвижность и серьезное хирургическое вмешательство — все это увеличивает риск ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия, включающая препараты гепарина, прямые оральные антикоагулянты или варфарин, является обычным лечением ТЭЛА.

Содержание статьи:

1. Венозные тромбоэмболические осложнения
2. Что такое тромбоэмболия легочной артерии?
3. Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?
4. У кого развивается тромбоэмболия легочной артерии?
5. Насколько распространена тромбоэмболия легочной артерии?
6. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
7. Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?
8. Лечение тромбоэмболии легочной артерии
9. Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
10. Каковы перспективы тромбоэмболии легочной артерии?
11. Как предотвратить тромбоэмболию легочной артерии?
12. Часто задаваемые вопросы пациентов о ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии) 

Венозные тромбоэмболические осложнения

 

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является частью группы клинических проблем, вместе известных как венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ).

Тромбозом является закупорка кровеносного сосуда сгустком крови (тромбом). Эмболии возникают, когда часть или весь тромб смещается от того места, где он формируется. Далее тромботические массы двигаются с током крови, пока не застревают в более узких кровеносных сосудах, в других частях тела. В этом случае тромб называется эмболом. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является причиной венозной тромбоэмболии, в том числе тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Тромбоз наиболее часто возникает в венах нижних конечностей.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка одного из кровеносных сосудов (артерий) в легких - обычно из-за тромба. Тромбоэмболия может произойти в артерии в центре легкого или около края легкого. Сгусток может быть большим или маленьким, их может быть несколько. Если появляются серьезные симптомы, которые возникают при большом сгустке крови около центра легкого, это называется массивной тромбоэмболией лёгочной артерии ТЭЛА и это является очень серьезным заболеванием.

Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?

 

Обычная причина тромбоэмболии лёгочной артерии — тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Почти во всех случаях причиной является сгусток крови (тромб), изначально образовавшийся в глубокой вене нижней конечности (известный как тромбоз глубоких вен). Этот сгусток проходит через кровообращение и в конечном итоге застревает в одном из кровеносных сосудов легкого. Отколовшийся тромб теперь называется эмболом (и поэтому может вызвать эмболию). Большинство тромбозов глубоких вен возникает из вен ног или таза. Иногда ТЭЛА может возникать из-за тромба в вене руки или из тромба, образовавшегося в сердце. Однако, данные ситуации достаточно редки.

Другие причины тромбоэмболии лёгочной артерии

В редких случаях закупорка кровеносного сосуда легкого может быть вызвана эмболом, который не является тромбом. Это может быть:

• Жировая ткань из костного мозга сломанной кости (если сломана большая длинная кость, например, бедренная кость).
• Посторонний материал в результате нестерильной инъекции - например, при злоупотреблении наркотиками.
• Амниотическая жидкость при беременности или родах (редко).
• Попадание значительного объёма воздуха в вену (редко).
• Небольшой фрагмент ракового материала (опухоли), отколовшийся от более крупной опухоли различной локализации.
• Микотические эмболы - материал из очага грибковой инфекции.

У кого развивается тромбоэмболия легочной артерии?

 

Почти все случаи ТЭЛА вызваны тромбозом глубоких вен. Таким образом, люди с большей вероятностью получить тромбоэмболию лёгочной артерии — это люди, склонные к тромбозу глубоких вен. Рассмотрим некоторые факторы риска ТЭЛА. Важными факторами являются неподвижность, тяжёлые соматические патологии и серьезное хирургическое вмешательство (особенно гинекологические операции, операции на тазу и нижних конечностях). Риск развития тромбоза глубоких вен или ТЭЛА в больнице можно значительно снизить, если как можно скорее активизировать пациента, чтобы он начал ходить. Лекарства, помогающие предотвратить тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, также назначают тем пациентам, которые находятся в группе высокого риска.

Насколько распространена тромбоэмболия легочной артерии?

 

По современным оценкам, ежегодно в странах Европы примерно у 1 из 1000 человек происходит тромбоэмболия лёгочной артерии. При отсутствии лечения примерно у 1 из 10 человек с тромбозом глубоких вен разовьется ТЭЛА. У половины всех людей тромбоэмболия лёгочной артерии развивается, когда они находятся в стационаре. Например, 25 000 смертей в год в Англии происходят из-за тромбов (ТЭЛА после ТГВ), которые образовались во время пребывания человека в больнице.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

 

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии будут зависеть от того, насколько велик или мал сгусток, и насколько хорошо легкие человека могут справиться со сгустком. У слабых или уже больных людей симптомы будут тяжелее, чем у относительно здоровых пациентов. Симптомы ТЭЛА часто возникают внезапно.

Небольшая тромбоэмболия лёгочной артерии может вызвать следующие симптомы:

• Протекать бессимптомно (часто).
• Одышка- степень одышки может варьироваться от очень легкой до явной.
• Боль в груди,которая носит плевритный характер, то есть острая боль ощущается при вдохе. Часто вы чувствуете, что не можете глубоко дышать, так как это заставляет вас отдышаться. Это происходит потому, что сгусток крови может раздражать слизистый слой (плевру) вокруг легкого. Поверхностное дыхание более комфортно для таких пациентов.
• Кашель с кровью (кровохарканье).
• Повышение температуры тела (от субфебрилитета до лихорадки).
• Учащение ритма сердца (тахикардия).

Обильная ТЭЛА или большое количество сгустков (множественная эмболия) может вызвать следующие симптомы:

• Сильная одышка.
• Боль в груди - при массивной ТЭЛА боль может ощущаться в центре груди за грудиной.
• Спутанность сознания, ухудшение самочувствия или обморок. Это связано с тем, что большой сгусток крови нарушает работу сердца и кровообращение, вызывая резкое падение артериального давления.
• Редко и в крайних случаях массивная ТЭЛА может вызвать остановку сердца, когда сердце перестает работать из-за тромба. Это может привести к смерти, даже если будет предпринята попытка реанимации.
• Могут иметь место симптомы тромбоза глубоких вен, такие как боль в задней части голени, болезненность икроножных мышц, отек голени или ступни.

Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии называется так не из-за действительного крупного размера сгустка крови (эмбола), а из-за величины его эффекта. ТЭЛА представляет собой высокий риск, если вызывает серьезные проблемы, такие как коллапс или падение кровяного давления. Массивные тромбоэмболии по определению связаны с высоким риском.

В результате массивной тромбоэмболии лёгочной артерии умирает примерно 1 из 7 человек.

Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии?

 

Диагноз формируется на основании клинических симптомов и данных истории болезни. Например, если у лежачего пациента, перенесшего серьезную операцию в стационаре, появляется одышка, вероятно это будет тромбоэмболия лёгочной артерии.

Беременные женщины, у которых наблюдаются симптомы и (или) признаки, указывающие на ТЭЛА, должны быть немедленно госпитализированы, поскольку тромбоэмболия лёгочной артерии во время беременности очень серьезное состояние и требуется быстрая диагностика и лечение. Остальным пациентам для решения вопроса о госпитализации используется шкала Уэллса, чтобы решить, необходима ли госпитализация. Это позволяет оценить риск развития ТЭЛА, учитывая следующие клинические признаки:

• Клинические особенности тромбоза глубоких вен.
• Частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту.
• Иммобилизация более трех дней или оперативное вмешательство в предыдущие четыре недели.
• Перенесённый тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Кашель с кровью (кровохарканье).
• Лечение онкологического заболевания течение последних шести месяцев.
• Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА. Пример: пневмоторакс, пневмония, инфаркт миокарда или желудочно-пищеводный рефлюкс.

Если вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии высока, необходима экстренная госпитализация пациента. Для подтверждения диагноза будут использоваться различные тесты. Они могут включать следующие мероприятия:

• Дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей

Данное исследование используется для определения нарушений кровотока в венах нижних конечностей. УЗДС нижних конечностей - простой не инвазивный тест, который может выявить тромбоз глубоких вен. Если обнаружен ТГВ, то можно предположить, что причиной других симптомов (таких, как одышка или боль в груди) была тромбоэмболия лёгочной артерии. Лечение с помощью антикоагулянтов лучше начинать немедленно как при тромбозе глубоких вен, так и при подозрении на ТЭЛА. При обнаружении тромботических масс в венах нижних конечностей дальнейшие исследования могут не потребоваться. Однако, если результаты УЗИ отрицательные, не всегда исключен как тромбоз глубоких вен, так и тромбоэмболия лёгочной артерии. Потребуются дальнейшие клинические исследования.

• Анализ крови на D-димер

Данный тест обнаруживает фрагменты продуктов распада тромботического сгустка крови. Чем выше уровень, тем больше вероятность образования тромба в вене. К сожалению, тест может быть положительным в ряде других ситуаций, например, если вы недавно перенесли операцию или беременны. Таким образом, положительный результат не диагностирует ТГВ или ТЭЛА. Однако в комплексе исследований данный тест может показать, насколько вероятно наличие тромбоза. В какой-то мере это может помочь решить, нужны ли дальнейшие исследования. Отрицательный результат на D-димер при низком риске тромбоза означает, что вероятность возникновения тромба чрезвычайно мала. Однако, если ваш риск венозной тромбоэмболии высок, то тест на D-димер не может исключить возможность тромба, и вам потребуются дополнительные исследования.

• Ультразвуковое сканирование сердца (эхокардиография)

Эхокардиография полезна для пациентов, которые могут иметь массивную ТЭЛА, так как он может показать эффект на сердце. Если есть массивная ПЭ, это создает нагрузку на правые отдела сердца. Это исследование можно выполнить у постели больного.

• Компьютерная томография лёгких с контрастированием кровотока

Это специализированное исследование, которое исследует кровообращение в легких. Данная методика является наиболее точной для выявления тромбоэмболии лёгочной артерии.

• Общие исследования

Данные исследования ориентированы на диагностику состояния сердца, легких и крови. Это может помочь с диагностикой или выявить другие состояния:

• Электрокардиограмма (ЭКГ)выполняется всем пациентам. Это необходимо для выявления любых признаков перенапряжения сердца, которые могут возникнуть при ТЭЛА. Выявляются любые аномалии сердечного ритма, такие как фибрилляция предсердий, которые могут возникнуть в результате тромбоэмболии.
• Анализы крови используются для выявления признаков инфаркта сердца, инфекции или воспаления. Кроме того, может быть проведен анализ газов артериальной крови, который предполагает взятие образца крови из артерии, а не из вены. Это необходимо для проверки уровня кислорода в крови.
• Рентгенгрудной клетки используется для выявления пневмонииили других заболеваний грудной полости.
• Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии

 

• Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтной терапией часто называют разжижение крови. Однако на самом деле она не разжижает кровь. Антикоагулянтная терапия изменяет некоторые химические вещества в крови, чтобы предотвратить образование тромботических сгустков. Данная терапия не растворяет сгусток (как некоторые ошибочно думают). Антикоагуляция предотвращает образование новых сгустков, следовательно, и тромбоэмболов. Разрушают сгусток уже собственные механизмы организма в крови. Антикоагулянтное лечение обычно начинается немедленно (при подозрении на ТЭЛА), чтобы предотвратить ухудшение тромбоза, в ожидании результатов анализов. Препараты для антикоагуляции выпускаются в двух формах: инъекции и таблетированные формы (или сироп для тех, кто не может глотать таблетки). К первым относятся препараты гепарина и фондапаринукс. Таблетированные формы включают варфарин и прямые оральные антикоагулянты.

• Также в лечении тромбоэмболии лёгочной артерии используется поддерживающее лечение

Данная терапия помогает организму справиться с последствиями ТЭЛА.

• Кислород для уменьшения одышки.
• В некоторых случаях для поддержки кровообращения вводятся жидкости внутривенно.
• Если пациент плохо себя чувствует или у него массивная ТЭЛА, необходимо тщательное наблюдение и, возможно, интенсивная терапия.
• Дополнительные процедуры

Их обычно используются для лечения тяжелой или массивной ТЭЛА, когда пациент очень плохо себя чувствует или когда лечение антикоагулянтами невозможно.

Тромболизис – это инъекции препаратов, которые используются для растворения сгустка крови. Обычно используются следующие препараты: альтеплаза, стрептокиназа или урокиназа. Они более мощные, чем описанные выше антикоагулянты гепарин и варфарин. Однако существует больший риск побочных эффектов, таких как нежелательное кровотечение. Нежелательное кровотечение может включать даже кровотечение в мозг (внутримозговое кровоизлияние).

Кава-фильтры. Их можно использовать для предотвращения попадания тромбов в легкие. Фильтр помещается в крупную вену, называемую нижней полой веной. Фильтр вводится через тонкую трубку, которая выводится в большую вену и затем вводится вдоль вены в правильное положение. Эта процедура не требует анестезии и может проводиться у постели больного. Фильтры могут быть полезны, если одного антикоагулянтного лечения недостаточно или для пациентов, которые по какой-то причине не могут пройти антикоагулянтное лечение. В настоящее время показания к применению кава-фильтров сужаются.

Хирургическая эмболэктомия. В некоторых случаях возможно удаление эмбола хирургическим путем. Это называется эмболэктомией. Это серьезная операция, потому что она включает в себя операцию на органах грудной клетки, рядом с сердцем. Требуется специализированная лечебное учреждение и высокоспециализированная хирургическая бригада. Обычно это считается крайней мерой для тяжёлых больных. Операция сопряжена со значительным риском смерти. Данное вмешательство будет рассматриваться как вариант только в том случае, если имеется массивная ТЭЛА, с ограничением других вариантов лечения.

Катетерный тромболизис. Этот тип лечения называется катетерной эмболэктомией или катетерной фрагментацией сгустка. Оно включает продвижение катетера через кровеносные сосуды, пока он не достигнет тромба в легком. Как только сгусток будет достигнут, его можно будет удалить или разбить (фрагментировать) с помощью лечения, проводимого через трубку. Это узкоспециализированное лечение, поэтому оно доступно только в определенных лечебных учреждениях.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

 

Большинство людей с ТЭЛА успешно лечатся и не имеют серьёзных осложнений. Однако тяжёлые осложнения возможны, в том числе:

• Коллапс - из-за воздействия сгустка крови на сердце и кровообращение. Это может вызвать остановку сердца, и может оказаться фатальным. ТЭЛА может вызвать перенапряжение сердца. Это может привести к состоянию, называемому сердечной недостаточностью, когда сердце качает меньше, чем обычно.
• Рецидив ТЭЛА. Сгустки крови могут снова возникнуть позже (так называемая рецидивирующая ТЭЛА). Предотвратить это помогает лечение антикоагулянтами.
• Кровотечение. Осложнения в связи с лечением. Лечение антикоагулянтами может иметь побочные эффекты. Главный из них - кровотечение в различных локализциях, например, из язвы желудка. Примерно у 3 из 100 пациентов будет значительное кровотечение из-за лечения ТЭЛА антикоагулянтами. Обычно этот тип кровотечения лечится успешно. Всё же почти всегда безопаснее принимать антикоагулянты, чтобы предотвратить повторную ТЭЛА, которая может быть ещё более тяжёлой.
• Хроническая лёгочная гипертензия. Если повторяются небольшие ТЭЛА, они могут способствовать развитию состояния, при котором в кровеносных сосудах легких имеется повышенное давление (легочная гипертензия).

Каковы перспективы тромбоэмболии легочной артерии?

 

Это зависит от типа ТЭЛА и от наличия сопутствующих заболеваний.

Если лечение ТЭЛА лечится правильно и своевременно, прогноз будет хорошим, и большинство пациентов может полностью выздороветь.

Прогноз хуже, если существует серьезное заболевание, которое способствовало возникновению эмболии - например, запущенный рак. Массивная ТЭЛА труднее поддается лечению и опасна для жизни. ТЭЛА является серьезным заболеванием и может иметь высокий риск смерти, но он значительно снижается при раннем лечении.

Наиболее опасное время для осложнений или смерти - первые несколько часов после эмболии. Кроме того, существует высокий риск возникновения новой тромбоэмболии лёгочной артерии в течение шести недель после первой. Поэтому лечение необходимо начинать немедленно и продолжать не менее шести месяцев.

Как предотвратить тромбоэмболию легочной артерии?

 

Чтобы избежать тромбоэмболии лёгочной артерии необходимо профилактировать и своевременно лечить хронические заболевания. Одной из причин венозного тромбоза является варикозная болезнь. Любому человеку, подозревающему у себя данное заболевание нужно посетить специалиста флеболога и провести диагностику венозной системы нижних конечностей. После диагностики нужно следовать рекомендациям доктора. Также, пациентов, планирующих серьёзную операцию, следует оценивать на предмет риска тромбоза глубоких вен, а людям с высоким риском ТГВ могут потребоваться профилактические дозы антикоагулянтов до и после операции.

Часто задаваемые вопросы пациентов о ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)

 

Какие симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии?

Главные симптомы, позволяющие заподозрить тромбоэмболию лёгочной артерии это кашель, одышка, боль за грудиной и кровохарканье.

Как избежать тромбоэмболии лёгочной артерии?

Для того, чтобы предотвратить развитие тромбоэмболии лёгочной артерии необходимо проводить профилактику венозного тромбоза: своевременно лечить варикозную болезнь и другие патологии вен, избегать длительной иммобилизации при различных заболеваниях и хирургическом лечении, использовать антикоагулянты при повышенных рисках тромбоза.

У кого чаще возникает тромбоэмболия лёгочной артерии?

Тромбоэмболии лёгочной артерии, как правило, подвержены пациенты с тяжёлым течением сердечной и лёгочной патологии, онкологические больные, пациенты различных хирургических стационаров после длительных оперативных вмешательств.

Что необходимо делать при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии?

При малейших подозрениях на тромбоэмболию лёгочной артерии необходимо вызвать наряд скорой помощи. До приезда медработников больного необходимо уложить на ровную поверхность и обеспечить свободный доступ воздуха.

Можно ли вылечить тромбоэмболию лёгочной артерии?

Если лечение начато максимально быстро с момента появления первых симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии и курс лечения будет полноценным, то последствия ТЭЛА чаще всего будут минимальны.