Новости центра флебологии

В 3 номере журнала «Профилактическая медицина» за 2020 год вышла статья коллектива флебологов Медицинского инновационного флебологического центра МИФЦ – Семенова Артема Юрьевича, руководителя МИФЦ и Раскина Владимира Вячеславовича, ведущего сотрудника МИФЦ в содружестве с Кургиняном Хачатуром Михайловичем, заместителем главврача по хирургии НИИ профилактической медицины РФ.

Журнал «Профилактическая медицина» («Профилактика заболеваний и укрепление здоровья»), основанный в 1997 г., предназначен для медицинских работников, политиков, организаторов здравоохранения и ученых.

Научно-практический журнал «Профилактическая медицина»

Широкий диапазон проблем, которые выносятся на страницы журнала, определяется его общественно-политической и научно-практической направленностью. В журнале освещаются проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистых, онкологических, респираторных, диабета, и т.д

Журнал индексируется в следующих электронных поисковых системах/базах данных: РИНЦ, Web of Science (Russian Science Citation Index - RSCI), Scopus, Ulrich’s Periodicals Directory, Google Scholar, а также входит в перечень изданий, утвержденных ВАК для публикаций материалов кандидатских и докторских диссертаций. Издание включено в Перечень автоматически, так как индексируется в международных базах данных.

Наша научная статья, посвященная проблеме лечения передне-латеральных притоков (передних добавочных вен) большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья. Особенностью проблемы является частое появление рецидива варикозной болезни именно в бассейне этих притоков, даже после успешно выполненной операции (эндовенозной лазерной облитерации или флебэктомии), а также некоторые технические трудности, которые возникают у хирургов при решении этой проблемы.

В статье проанализирован собственный опыт лечения 117 пациентов, которым с 2015 по 2018 год выполнена эндовенозная лазерная коагуляция и сочетанные флебологические процедуры в бассейне передне-латеральных притоков.

Авторы статьи: Раскин В.В., Семенов А.Ю. и Кургинян Х.М.

Передняя добавочная большая подкожная вена (ПДПВ) или передне-латеральный приток представляет собой одну из крупных ветвей большой подкожной вены (БПВ), которая анастомозирует со стволом БПВ в зоне сафено-феморального соустья (СФС). По данным Muhlberger (Muhlberger D, Morandini L and Brenner E. Venous valves and major superficial tributary veins near the saphenofemoral junction. J Vasc Surg 2009; 49: 1562–1569) у здоровых людей она лоцируется примерно в 51% случаев.

Анализируя российские и зарубежные публикации, можно отметить следующие тенденции. У пациентов, которым выполнена кроссэктомия с перевязкой ветвей в зоне СФС рефлюкс по передне-латеральному притоку БПВ чаще всего связан с неоваскулогенезом в зоне сафено-феморального соустья, тогда как при выполнении термооблитерации без кроссэктомии рефлюкс чаще формируется за счет «размывания» культи БПВ. Варикоз в зоне ПДПВ является клинически значимым, процент рецидива увеличивается со временем.

Для коррекции варикоза в бассейне передней добавочной большой подкожной вены используются те же методики, что и для лечения варикоза в целом, однако имеется ряд особенностей, прежде всего связанных с анатомией самого притока.  При планировании эндоваскулярных вмешательств следует учитывать такие, часто встречающиеся анатомические особенности, определяющие техническую сложность облитерации как малый диаметр, затрудняющий пункцию или наоборот, крупный размер, но неравномерный ход субфасциальной части, извитость, а также короткая длина субфасциальной части. Кроме того, достаточно часто ПДПВ имеет длинную эпифасциальную часть, обуславливающую большой объем минифлебэктомии.

Медицинский инновационный центр флебологии МИФЦ представляет собой негосударственную амбулаторную клинику. Данная работа проведена на базе филиалов Москвы и Смоленска. Для лечения варикозной болезни в клиниках Медицинского инновационного центра флебологии МИФЦ используются только малоинвазивные методики. Все операции выполнены амбулаторно, под местной инфильтрационной (тумесцентной) анестезией. Разрезы, наложение шовного материала не проводилось. Большую часть вмешательств составила эндовенозная лазерная облитерация субфасциальной части притока (127 процедур, 98%) в сочетании с минифлебэктомией эпифасциальной части по методике Варади (через проколы кожи специальным крючком). При невозможности проведения световода в приток проводилась пенная склерооблитерация под ультразвуковым контролем (склерозант во всех случаях 2% или 3% этоксисклерол, foam-form).

Другими особенностями операций были - использование во всех случаях световодов с радиальной эмиссией волокна, использование только водопоглощаемых лазеров (1470 или 1940 нм), использование на длинных притоках (более 5 см) световодов Classic через 6F интродьюсер, при невозможности установки  6F интродьюсера - использование на коротких притоках световодов Slim через браунюлю, использование для инфильтрационной (тумесцентной) анестезии помпы (инфильтрационный насос), ассистент на УЗИ навигации.

Для оценки частоты рецидивирования варикозной болезни в бассейне ПДПВ (унилатеральной стороны) после ранее выполненной ЭВЛО БПВ и оптимизации способов ее коррекции проведен анализ данных пролеченных в клиниках МИФЦ пациентов после ЭВЛО БПВ в 3х летний период после процедуры.

С января 2015 по октябрь 2018 в клиниках МИФЦ выполнена эндовенозная лазерная облитерация 897 БПВ. Из этих пациентов в отдаленном периоде (более 6 месяцев, но менее 1 года) у 3 пациентов (4 н/к, 0,45%) выявлен рефлюкс по ранее интактной ПДПВ в сочетании с расширением притока ≥ 5 мм. Еще у 1 пациента выявлена реканализация притока после ранее выполненной ЭВЛО (рецидив). Этим пациентам выполнена ЭВЛО субфасциальной части ПДПВ с хорошим результатом в отдаленном периоде (полная резорбция притоков через 6 месяцев). При этом все процедуры выполнены у пациентов до появления клинической картины ХЗВ или варикоза (нет эпифасциальных порций ПДПВ).

У 37 пациентов (4%) рефлюкс по ПДПВ так же не имел клинической картины ХЗВ, при этом дилатации притока не отмечено (диаметр ≤ 4 мм). Этим пациентам в профилактических целях выполнена склеротерапия ПДПВ раствором этоксисклерол 2% или 3%, foam-form под эхонавигацией.

Учитывая малоинвазивность и простоту процедуры, показаниями для выполнения были:

• Диаметр ПДПВ более 3 мм
• «Размывание» культи БПВ при «низком» впадении притока
• Рефлюкс по ПДПВ независимо от диаметра

Все процедуры прошли без осложнений в амбулаторном режиме. После процедуры рекомендована обычная двигательная активность, ношение компрессионного трикотажа 2 класса компрессии в течение 2-3 недель.

Выводы: причинами рецидива в ПДПВ на наш взгляд могут быть:

• Естественное течение заболевания (слабость соединительной ткани, нагрузка) – особенно в той же конечности, что и оперированная БПВ – так как приток эмбрионально связан с варикозной БПВ – представляет собой ее часть
• Длинная культя после ЭВЛО/флебэктомии         
• Особенности анатомии СФС
• Длительный период между УЗИ контролями

С точки зрения стратегии лечения, варикоз в бассейне ПДПВ не отличается от варикоза в других бассейнах, однако имеет ряд особенностей. Передняя добавочная большая подкожная вена часто имеет малую длину субфасциального участка, крупный диаметр, изгибы (2 и более), а также сочетание вышеперечисленных факторов, что в ряде случаев обуславливает техническую сложность процедуры.

Современные методики позволяют успешно корректировать практически любой анатомической вариант ПДПВ. В случае «сложных» анатомических вариантов ПДПВ мы используем - световоды Slim radial через браунюлю – прежде всего из-за сложностей установки в короткие участки 6F интродьюсера, плотный тумесцент в зону лазерного воздействия, ручную тракция световода, что позволяет доставить большее количество энергии на единицу площади вены. В случае, когда установка световода технически невозможна – использование высококонцентрированного раствора пенного склерозанта под УЗ контролем с тумесцентным сдавлением после введения. Во всех случаях использование своевременного узи-контроля и визуализации. Соноассистенция на основном этапе позволяет освободить руки хирурга для манипуляции и обеспечивает качественный контроль на всех этапах вмешательства.

Полную версию статьи можно будет посмотреть на сайте (к сожалению на момент публикации данного обзора статья еще не вышла он-лайн) https://www.mediasphera.ru/journal/profilakticheskaya-meditsina